"Si le Narcan ne fonctionne pas, donnez plus" et autres mythes sur l'utilisation de la naloxone

par Joyce Frieden, rédactrice en chef de Washington, MedPage Today 2 juin 2023

Si vous administrez de la naloxone (Narcan) à un patient souffrant d'une surdose apparente d'opioïdes et que cela ne semble pas fonctionner, devriez-vous en donner plus ? Pas nécessairement, selon Kelly Ramsey, MD, MPH, chef des services médicaux au Bureau des services et soutiens en matière de toxicomanie de l'État de New York à Albany.

Ajouter plus d'une deuxième dose de naloxone parce que cela "ne peut pas faire de mal" n'est qu'un des nombreux mythes entourant le médicament anti-overdose, a déclaré Ramsey, qui est également membre du conseil d'administration de l'American Society of Addiction Medicine, mais n'a pas parler en son nom.

Ramsey s'est entretenu avec MedPage Today et a expliqué plusieurs idées fausses sur la naloxone, ainsi que la façon de s'assurer qu'elle est utilisée correctement. La transcription suivante de l'interview, à laquelle un journaliste était présent, a été modifiée pour plus de longueur et de clarté.

MedPage aujourd'hui : Merci d'être avec nous aujourd'hui ! Pouvez-vous commencer par expliquer quels sont les mythes entourant la résistance à la naloxone ?

Kelly Ramsey, MD, MPH : Il y a confusion sur la façon d'utiliser la naloxone et aussi une sous-reconnaissance de l'utilisation de polysubstances et du surdosage de polysubstances, et cela est malheureusement confondu avec le concept selon lequel certaines substances sont "résistantes à la naloxone". Nous sommes à l'ère des opioïdes synthétiques très puissants, et quel que soit l'opioïde dont nous parlons - que ce soit le fentanyl et ses analogues ou l'un des analogues de la famille des nitazènes - tous réagissent à la naloxone. Nous n'avons pas vu dans les données que si quelqu'un, par exemple, consomme de l'héroïne et a besoin d'être réanimé avec de la naloxone, ou qu'il utilise une combinaison d'héroïne et de fentanyl ou utilise simplement du fentanyl ou ses analogues, qu'il a en fait besoin de plus naloxone. Nous ne voyons pas de doses plus élevées en milligrammes nécessaires pour inverser cette surdose.

Alors pourquoi les gens pensent-ils que nous avons besoin de plus ? Il s'agit en grande partie de rapports anecdotiques. Je pense qu'il se passe probablement plusieurs choses différentes. La première est que les SMU [personnel des services médicaux d'urgence] et les autres premiers intervenants ont probablement besoin de plus d'éducation sur les surdoses de polysubstances, car seul le composant opioïde d'une surdose répondra à la naloxone.

Si vous donnez une dose de naloxone, vous attendez les 2 minutes complètes, et la personne ne répond pas comme prévu, et ne répond pas non plus à une deuxième dose - et la réponse devrait être une normalisation de la respiration ; il ne devrait pas être que quelqu'un se réveille et marche et parle - vous devriez vraiment pivoter et penser : "Il s'agit d'une surdose de polysubstances et je dois faire d'autres manœuvres pour inverser la situation de surdose."

MP :Avez-vous dit que les gens devraient attendre 2 minutes après la première dose ?

Ramsay : Oui, et je pense que c'est un autre problème. Deux minutes, c'est long quand on est en crise -- donc les gens n'attendent pas tout le temps et ils donnent de la naloxone supplémentaire -- dose après dose après dose. Ils ne lui donnent aucune chance de fonctionner.

MP :Donc, si la première dose ne fonctionne pas, alors quoi ?

Ramsay : Supposons donc qu'il s'agisse d'une benzodiazépine de synthèse ou de xylazine ; cela va ajouter un autre composant sédatif à une surdose, mais aucun de ceux-ci n'est un opioïde, donc ils ne répondront pas à la naloxone. Ensuite, vous voulez penser à "que dois-je faire pour soutenir les efforts respiratoires de cette personne?" Donc, si vous êtes un premier intervenant qui n'a accès à aucun équipement, vous voudriez faire une inclinaison de la tête / un soulèvement du menton et faire des respirations artificielles. Commencez ce processus pendant que vous activez le 911.

Si vous avez accès à d'autres outils - disons que vous avez un oxymètre de pouls - vous pouvez vérifier l'oxymétrie de pouls de la personne et voir si le niveau d'oxygène baisse à nouveau, ce qui serait une autre indication pour donner de l'oxygène à la personne si vous l'avez sous la main , ou utilisez un masque à valve pour respirer pour cette personne. Parfois, les personnes qui ont une surdose de polysubstances peuvent avoir plusieurs sédatifs à bord, et elles peuvent avoir besoin d'être intubées, ou elles peuvent avoir besoin d'une assistance respiratoire. Mais continuer à donner de la naloxone ne fera rien dans cette situation parce que vous avez déjà abordé la composante opioïde.

MP :Quels sont les inconvénients de donner trop de naloxone à quelqu'un ?

Ramsay : Lorsque vous donnez un antagoniste des opioïdes comme la naloxone à quelqu'un qui est physiologiquement dépendant des opioïdes, cela va précipiter le sevrage des opioïdes. Ce n'est pas un processus bénin. Plus vous donnez de naloxone à quelqu'un qui est physiologiquement dépendant des opioïdes, plus le sevrage précipité des opioïdes sera grave, plus il durera longtemps et plus cette personne sera malheureuse. Et plus cette personne est susceptible de vouloir essayer d'inverser ce processus en utilisant des opioïdes. Alors vraiment, c'est un peu un art d'utiliser la bonne quantité de naloxone pour que vous rétablissiez la respiration à un rythme plus normal, mais vous ne précipitez pas le sevrage des opioïdes.

Des études qualitatives ont été menées auprès de personnes à qui on a administré des quantités importantes de naloxone, et nous constatons que les personnes qui ont été dans cette situation et qui ont vécu cette expérience de sevrage, cela leur crée une impression très négative de la naloxone. Bon nombre de ces personnes ne porteront pas de naloxone sur elles parce qu'elles ne veulent pas qu'on leur en administre à nouveau. Ou ils disent à leur cercle d'individus : « Ne me donnez pas de naloxone parce que je ne veux pas que cela se reproduise. Les gens peuvent tomber très malades.

Dans la plupart des situations, le sevrage des opioïdes ne tue pas un individu, mais il peut vous donner l'impression que vous allez mourir et il peut provoquer des vomissements sévères et une diarrhée sévère chez les individus. Ainsi, lorsque nous pompons des gens pleins de naloxone, ce n'est pas bénin pour la personne qui reçoit la naloxone.

MP : Qu'en est-il des médecins d'urgence et des autres prestataires hospitaliers ? Comment peuvent-ils devenir plus conscients de la question de la polysubstance ?

Ramsay : Il est important que les gens reconnaissent l'approvisionnement en médicaments non réglementé très complexe, en constante évolution et de plus en plus dangereux. Donc, quand quelqu'un arrive [au service des urgences], les médecins doivent réfléchir très largement aux substances que cette personne a pu utiliser. Lorsque des personnes se présentent avec des blessures, pensez à la xylazine.

Si des personnes sont admises pour quelque chose lié à leur consommation de substances et qu'elles ne répondent pas aux médicaments d'appoint pour le traitement du syndrome de sevrage des opioïdes, ou qu'elles ne répondent pas à l'initiation d'un traitement médicamenteux pour le trouble lié à la consommation d'opioïdes, pensez : « OK, que se passe-t-il d'autre ici? Peut-être qu'ils connaissent un sevrage de la xylazine.

Nous devons nous assurer que nous communiquons bien avec les personnes qui consomment des drogues; certaines personnes savent ce qu'elles consomment, parce qu'elles sont peut-être allées à un endroit où elles avaient accès à un contrôle antidrogue, alors elles savent exactement ce qu'il y a dans les substances qu'elles consomment. Mais beaucoup de gens ne sauront pas ce qu'il y avait dans leurs substances, alors c'est à la personne qui prodigue des soins de vraiment sortir des sentiers battus et de penser : « Ça ne se passe pas comme je pense que ça devrait se passer, alors laissez-moi pivoter et essayez d'autres traitements."

MP :Comment les prestataires et les autres peuvent-ils en savoir plus sur la façon de réagir ?

Ramsay : Mon agence a créé un document d'orientation sur la xylazine dans lequel nous expliquons comment réagir de manière appropriée à une surdose de polysubstances qui a été partagé avec tous les fournisseurs de notre système dans tout l'État. J'ai également un webinaire enregistré dans lequel je parle également de ce processus de réponse à une surdose de polysubstances, puis nous, en tant qu'agence, réorganisons complètement la façon dont nous organisons des formations sur la prévention et l'intervention en cas de surdose.

La formation a été réduite pendant la pandémie de COVID-19 en raison de la peur de pratiquer la respiration artificielle, et nous n'avions pas non plus de xylazine largement dans l'approvisionnement en médicaments au début de la COVID. Donc, pendant COVID, cela s'est en quelque sorte réduit à "donnez simplement de la naloxone; c'est votre seule réponse". Et ce n'est tout simplement pas une réponse adéquate. La naloxone est un médicament incroyable et extrêmement efficace, mais face à une situation de surdose plus complexe, elle ne peut pas être votre seul outil dans votre boîte à outils.

Notre formation a également été réduite à la formation sur la naloxone, mais maintenant nous l'avons réorganisée en formation sur la prévention et l'intervention en cas de surdose, et elle couvre toutes les différentes substances et leur contribution aux surdoses. Nous parlons d'empoisonnement à l'alcool, nous parlons de xylazine et d'autres sédatifs, et nous parlons de la façon dont tout cela peut contribuer à une surdose de polysubstances. Et puis quelles sont les réponses appropriées à chacune de ces substances dans le cadre d'une surdose.

Cette histoire a été mise à jour pour indiquer qu'une deuxième dose de naloxone peut être utile dans certaines circonstances.

Joyce Frieden supervise la couverture de MedPage Today à Washington, y compris des articles sur le Congrès, la Maison Blanche, la Cour suprême, les associations professionnelles de la santé et les agences fédérales. Elle a 35 ans d'expérience dans le domaine des politiques de santé. Suivre